広報誌 ネット＆ライン＞No.114

No.114　2006　秋号

システムの御紹介

財団法人岐阜県市町村行政情報センター

国保高額療養費給付システム 〜請求受付機能と支給管理機能で高額療養費の計算と支給管理のサポート〜

1　概要 　17年度に開発したC／S国民健康保険高額療養費給付システムは、国民健康保険の給付に関する事務をサポートするシステムで高額療養費を中心に療養費、出産育児一時金及び葬祭費に対応します。 　高額療養費給付については、国民健康保険団体連合会（以下、「国保連合会」という。）から提供される審査済みのレセプトデータを取り込んで管理し、そのレセプトから支給金額の計算を行います。 　高額療養費及び出産育児一時金については資金貸付の申請受付管理を行うことができ、申請・請求時には、高額療養費支給額と貸付金額を差し引きして償還額を計算しています。 　また、本システムはC／S住民情報システムの各サブシステムと連携し、レセプトチェックや滞納情報参照等において、各サブシステムのデータを参照します。 　その他、18年度から始まった医療制度改革に関する事項についても順次対応します。 2　特徴・機能 ＝請求受付＝ ・ 高額療養費、療養費、出産育児一時金、葬祭費請求の受付を管理します。 ・ 請求情報、収納情報（滞納）、貸付情報を参照し、二重払い、過払い及び誤払いを防ぎます。 ・ 高額療養費申請時に自己負担額21,000円未満の薬剤領収書がある場合には、合算することができます。 ＝貸付受付＝ ・ 高額療養費、出産育児一時金貸付の受付を管理します。 ・ あらかじめ貸付割合を設定し、貸付受付時には貸付額を自動計算します。 ＝支払＝ ・ 窓口支払か口座振込を選択することができます。 ・ 口座振込の場合は金融機関へ振込依頼をするデータを作成することが可能で、支給情報を累積し、前回振込日以降分の振込依頼データを作成します。 ・ 財務会計システム用に執行伝票用データを作成します。 ＝システム連携＝ ＝発行＝ 　システムから発行できる主な書類は次のとおりです。 　その他、システム内の資格とレセプト情報内の資格が異なっているレセプトデータの一覧の出力（レセプトデータ取り込み時）や支給実績の一覧の出力も可能です。 3　本稼働までのモデルスケジュール 　多数のシステムと連携しており、各システムと十分調整及び確認ができるスケジュールで進めます。

障害者自立支援システム

はじめに 　障害者自立支援法が18年10月から完全施行され、市町村における事務処理も複雑多岐にわたり、また、19年10月からはLGWANを使用して、国保連合会の支払システムが全国一斉に稼働します。 　市町村においては、国保連合会との情報連携を行うためにシステム化が必須となります。 　このシステム化に当たり、留意点についてまとめました。 1　概要 （1）利用者負担の見直し ◆1割負担や各種減免の導入で事務処理が複雑化 　支援費制度は、所得や収入状況等の経済能力に応じた負担制度でした。 　しかし、増大する福祉サービス等の費用を皆で負担し、支え合う仕組みを強化するために、介護保険制度と同様に1割負担や食費等の実費負担、各種減免が導入されました。 （2）市町村審査会の導入 ◆審査会や新障害者程度区分の認定により、新たな事務が開始 　支援費制度では、市町村がサービス量等を決定する際の基準やサービスを効果的に提供する仕組みが制度化されていませんでした。そのため、障害程度区分（＝全国共通の支援の必要度に関する客観的な基準）と市町村審査会の仕組みが導入されました。 2　国保連合会への情報提供 ■受給者異動情報 ◆基本情報 　　受給者に関する基本的な情報を管理 　　・障害程度区分 　　・障害程度区分の認定有効期間 　　・利用者負担上限額 　　・各種減免等の基本情報　等 ◆支給決定情報 　　受給者が決定したサービスを管理 　　・受給者の決定サービス 　　・支給期間 　　・決定支給量　等 3　システム化が必要と思われる事務処理 ◆支給決定事務 　窓口では、複数サービスの利用や利用サービスの追加、支給量や障害程度区分の変更等様々なパターンの申請が発生します。 ◆負担上限額の判定 　対象者の所得や世帯の情報を勘案して対象者の負担上限額を判定する必要があります。 ◆支給管理台帳の更新 　サービスの利用状況や事業者との契約内容等は支給管理台帳で管理する必要があります。 ◆審査・支払事務 　障害者自立支援法における審査は市町村で行うこととなります。 　注：支払処理は国保連合会への委託処理となります。 ◆統計 　福祉計画を検討する際や議会への報告用として各種統計資料が必要となります。 おわりに 　新たな制度では、ネットワークを介してデータ交換を行うとされており、該当件数の多少に関わらずシステム化が必要と判断できます。また、住民記録、所得等のデータも必須となります。 　センターとしましては、汎用性が高いシステム及びデータ連携の利便性から「障害者自立支援システム」の提供に向けて、詳細情報の収集に努めています。 　市町村に御利用いただけるようコストメリットのあるシステム提供を目指します。

後期高齢者医療システム

はじめに 　新たに高齢者医療制度が創設され、その中で、後期高齢者医療制度（75歳以上）が20年4月から運用されます。 　ここでは、情報処理に関連する事項の概要を御紹介させていただきます。 1 概要 （1）運　営 ア 財政運営は、都道府県単位で全市町村加入の広域連合が行う。 ◆ 広域連合のシステムは国において開発し、広域連合に配布されます。広域連合での各事務処理の支援システム・広域連合とネットワークを介して被保険者情報等の提供・照会などを行う窓口システム（市町村向け）が計画されています。 イ 保険料徴収は、市町村が行う。 ◆ 介護保険の広域連合とは異なり、資格・賦課・徴収・給付の各事務処理において、「保険料の徴収」及び「資格取得、喪失の届出受付」は市町村が行うとされています。 ◆ 国において開発する窓口システムの端末が市町村に設置され、ネットワークを介して住基情報・所得情報・賦課納付情報の授受・照会が行われます。 ◆ 制度施行までのスケジュールでは、19年度早期（6月頃）には広域連合でのシステム稼働を必要としています。 2 市町村業務システムへの影響 （1）老人保健医療システム 　現行「老人保健法」は、「高齢者の医療の確保に関する法律」に発展的に改正され、老人保健医療システムについては、残存期間があるものの廃止されます。 （2）後期高齢者医療システム（新規） 　高齢者医療制度について、市町村が行うとされている事務処理を支援するシステムが必要となります。 ◆資格関係：資格取得、喪失の届出受付 ◆賦課関係：納入通知書の作成 ◆収納関係：保険料徴収は市町村 （3）住民記録システム ◆住基情報を窓口システムに引き渡す処理が必要です。 ◆後期高齢者資格情報は、住基個別記載欄への記載事項になると思われます。 （4）住民税システム ◆所得情報を窓口システムに引き渡す処理が必要です。 （5）国民健康保険システム ◆ 国保被保険者のうち、現行老人保健医療該当者は国保資格を喪失し、新たに後期高齢者医療制度に加入します。 ◆ 国保「退職者医療制度」も廃止されます。ただし、26年度までの65歳未満退職者を対象に現行の退職者医療制度は存続します（経過措置）。 ◆高額医療、高額介護合算制度についての対応が必要となります。 おわりに 　新たな制度に伴うシステムは、国から提供されるものの既存システムの修正が多岐にわたります。このシステム修正については、情報収集に努め、サービス提供に支障がないように万全の体制で当たることとしています。